Articole

SITE-UL NEUROCHIRURGIESPINALA.RO ESTE PRIMUL SITE DIN ROMÂNIA SPECIALIZAT, DEDICAT EXCLUSIV PROBLEMELOR MEDICALE ALE MĂDUVEI SPINĂRII ȘI COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala umana este constituita din 33 de vertebre, impartite in cinci segmente. Trei dintre acestea, respectiv segmentul cervical (7 vertebre), toracic (12 vertebre), lombar (5 vertebre) sunt constituite din vertebre separate. Sacrul si coccisul, ultimele doua segmente, sunt formate din vertebre fuzionate, consituind practic un singur os.

Anatomie de bază a coloanei vertebrale necesară înțelegerii herniei de disc cervicale

Coloana cervicală este formată din șapte vertebre, dintre care primele două sunt responsabile pentru mare parte din mișcarea de rotație a capului. Între celălalte vertebre se află discuri intervertebrale, care sunt formate dintr-un invelis exterior, fibros si un nucleu interior, moale. Coloana prezintă în spatele corpului vertebrelor un canal, în care se află maduva spinării, de la nivelul căreia pleaca nervii catre restul corpului. De la nivelul coloanei cervicale pleacă rădacini nervoase, care inervează brațele și umerii.

Coloana vertebrala umana este constituita din 33 de vertebre, impartite in cinci segmente. Trei dintre acestea, respectiv segmentul cervical (7 vertebre), toracic (12 vertebre), lombar (5 vertebre) sunt constituite din vertebre separate. Sacrul si coccisul, ultimele doua segmente, sunt formate din vertebre fuzionate, consituind practic un singur os. Vertebrele inconjoara maduva spinarii si formeaza un canal prin care trece aceasta. Maduva spinarii conduce toate impulusurile nervoase dinspr si inspre creier. Maduva spinarii este invelita de trei foite, numite meninge, dintre care foita exterioara si cea mai groasa, se numeste dura mater. Intre meninge si maduva se afla un lichid, numit lichid cefalo-rahidian (LCR) care protejeaza maduva spinarii si fibrele nervoase. De la nivelul maduvei, pleaca nervi catre restul corpului. Nervii parasesc coloana prin intermediul unor foramene (gauri) dintre vertebre, numite gauri de conjugare. Coloana cervicala este constituita din cele sapte vertebre de la nivelul gatului, care au rol in rotatia, flexia si extensia capului.

Intre vertebre exista un numar de 23 de discuri intervertebrale. Acestea permit efectuarea miscarilor si absorb fortele care actioneaza asupra coloanei si le distribuie in jur. Nucleul pulpos este o structura gelatinoasa, cu un continut mare de lichid care se gaseste in mijlocul discului si este inconjurat de un inel fibros care este alcatuit din fibre de colagen.

Cum apare hernia de disc cervicală?

Hernia de disc apare atunci cand inelul fibros exterior al discului se rupe si conținutul mai moale, din interiorul discului iese și comprimă structurile nervoase din jur.

Datorită imbatranirii si uzurii, nucleul pulpos va pierde in timp lichid, cea ce face ca discurile sa devina mai spongioase. Acest proces, cunoscut sub numele de degenerare discala, începe destul de devreme în viață, uneori la adulti tineri. Aceste discuri degenerate pot fi una din cauzele frecvente ale durerilor de spate care afecteaza frecvent oamenii.. Presiunea care actioneaza asupra coloanei vertebrale, uzura, deshidratarea pot duce la ruperea inelului exterior al discului. Astfel, discul rupt poate ajunge in contact cu rădăcinile nervoase din apropiere la nivelul gaurilor de conjugare. Aici, atat compresiunea directa pe nerv cat si efectul inflamator al discului, pot cauza iritatia radacinii nervoase care duce la dureri, amorteala, deficit motor (slabiciune) la nivelul umerilor si bratelor. Rareori, o hernie de disc cervicala poate apasa pe maduva si cauza si amorteli ale picioarelor

Cum se face diagnosticul herniei de disc cervicale?

IRM-ul (RMN-ul) reprezintă principala investigație necesară diagnosticării herniei de disc. Uneori CT-ul sau radiografiile în dinamică (flexie/extensie) pot oferi informații adiționale.

Se face de catre medic, pe baza unor examinari clinice si imagistice si a corelatiei dintre ele. Durerea la nivelul gatului, iradiata pe unul din brate, e un semn clasic al unei hernii de disc. O evaluare clinică aprofundată va determina, caracterul, localizarea durerii plus evaluarea atentă a oricăror semne de slăbiciune, pierderea senzației sau reflexe anormale pot indica prezenta si nivelul la care este prezenta hernia. Diagnosticul medicului va fi confirmat cu examinari imagistice. CT-ul si radiografiile folosesc raze X si pot demonstra prezenta unor pinteni ososi (denumiti osteofiti) care pot apasa asupra structurilor nervoase  sau prezenta ingustarilor discurilor intervertebrale. Examinarile cu raze X sunt bune in evaluarea osului, dar nu pot vizualiza prezenta unei hernii de disc sau apasarea structurilor nervoase.

RMN-ul (imagistica prin rezonanță magnetică nucleara) oferă de obicei cea mai buna evaluare imagistica a coloanei vertebrale, arătând unde a apărut o hernie și care sunt structurile nervoase comprimate.  Exista cazuri in care un pacient nu poate efectua RMN (prezenta pace-makerului cardiac, implanturi metalice magentice etc).

In unele cazuri, studiile electrice, de conductie nervoasa, (EMG, ENG) pot fi efectuate pentru a cauta semne a leziunilor nervoase care pot rezulta din cauza faptului ca structurile nervoase sunt comprimate de disc.

Care sunt tratamentele disponibile?

La pacienții cu simptomatologie ușoară se încearcă inițial un tratament medicamentos, cu antiinflamatoare și medicație împotriva durerii. Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacienți la care simptomele nu remit sub tratament medicamentos, care prezintă simptome severe sau hernii de disc de dimensiuni mari.

Operația  pentru hernia de disc cervicală poate fi făcută, în funcție de localizarea herniei, prin abord anterior (în fața gâtului) sau posterior (în spatele gâtului). Doctorul va discuta cu dumneavoastră care este cel mai bun abord în situația dumneavoastră. În cazurile operate din anterior, spațiul dintre vertebre trebuie protezat fie cu un disc artificial, fie cu o proteză care va fuziona vertebrele între ele, iar acest lucru va fi discutat de dumneavoastră împreună cu medicul curant.

De multe ori, durerile si amorteala cauzate de hernia de disc, se vor ameliora fara niciun fel de tratament. Doctorul poate prescrie tratamente cu medicamente antiinflamatoare pentru reducerea inflamatiei elementelor nervoase, analgezice pentru durere, exercitii sau infiltratii epidurale. Scopul acestor tratamente este scaderea iritatiei radacinii nervoase de catre disc, scaderea durerii si asigurarea unei calitati a vietii bune pentru pacient.

In cazul in care un pacient are simptomatologie foarte severa sau in cazul in care simptomele persista in ciuda tratamentului conservator, va fi necesara intereventia chirurgicala. Interventia chirurgicala pentru hernia de disc cervicala are o rata de succes de aproximativ 95-98% si variaza in functie de severitatea bolii (cat de sever sunt afectate structurile nervoase si discale) si alti factori legati de pacient-prezenta unor boli care pot afecta rata de aparitie a complicatiilor (diabet, osteoporoza), factori care pot afecta vindecarea (diabet, fumatul, varsta inaintata). In functie de varsta pacientului, starea de sanatate, tipul herniei, locul de aparite, exista mai multe interventii chirurgicale posibile pentru o hernie de disc cervicala.

Discectomie si fuziune cervicala anterioara (ACDF) – este o procedura chirurgicala prin care se va indepartaa discul afectat si astfel va fi ameliorata simptomatologia determinata de prezenta herniei. Aceasta procedura are doua parti :

  1. discectomie – medicul va ajunge la discul afectat printr-o incizie de cativa centimetri a pielii gatului in partea anterioara laterala a acestuia. Apoi va indeparta discul afectat in totalitate, decomprimand astfel maduva spinarii si radacinile nervoase afectate.
  2. fuziune – dupa ce indeparteaza discul intervertebral afectat, chirurgul va introduce intre cele doua vertebre afectate un material care sa incurajeze fuziunea (lipirea) intre ele a vertebrelor afectate. Acest material poate fi constituit fie dintr-o bucata de os recoltata de la nivelul crestei iliace, care se poate fixa pe loc folosind o placuta si cateva suruburi introduse in vertebrele adiacente discului, fie dintr-o proteza umpluta cu un substitut osos, care se fixeaza in cele doua vertebre. In ambele cazuri, prin aceasta procedura cele doua vertebre vor fuziona in timp intre ele.

Discectomie si artroplastie cervicala– este procedura chirurgicala prin care se va indeparta discul afectat si astfel va fi ameliorata simptomatologia determinata de prezenta herniei, printr-o discectomie identica cu procedeul descris anterior. Apoi, chirurgul va introduce intree cele doua discuri un tip de proteza discala cunoscut ca si disc artificial. Aceasta proteza este construita astfel incat sa semene foarte mult cu un disc natural si sa preia din functiile acestuia. Spre deosebire de fuziune, discul artifical preia functia discului inlocuit si scade astfel presiunea care se exercita asupra discurilor de la nivelele alaturate. Trebuie totusi tinut cont ca chirurgul poate decide sa foloseasca artoplastia in functie de preferinte, costuri, varsta pacientului si mai ales starea coloanei vertebrale. Artroplastia se indica doar in acele cazuri in care coloana  cervicala exceptand nivelul afectat, se afla intr-o conditie foarte buna, in caz contrar, fuziunea fiind optiunea preferata. In caz de mielopatie si degenerare accentuata a coloanei vertebrale, in jurul discului artifcial va aparea o pseudortroza accentuata, care poate cauza dureri si poate necesita o noua interventie chirurgicala.

Discectomia cervicala posterioara – este procedura chirurgicala prin care se pot indeparta fragmente de disc intraforaminale, adica fragmentele de disc aflate in foramenul prin care nervul spinal paraseste maduva spinarii.  Aceasta procedura se foloseste destul de rar, avand in vedere ca nu permite decat indepartarea fragmentelor de disc intraforaminale si este mai laborioasa, iar de multe ori este mai dureroasa pentru pacient.

Corpectomie cervicala – uneori, un disc cervical herniat, poate sa devina extrem de dur sau poate prezenta la nivelul lui niste pinteni ososi, numiti osteofite, care pot comprima maduva spinarii. De-asemenea, corpul vertebral adiacent unui disc herniat poate prezenta uneori aceste modificari degenerative si poate prezenta aceste osteofite. In acest caz, chirurgul poate decide sa indeparteze o parte din corpul vertebral. In locul acestei parti, chirurgul va introduce frecvent un grefon osos recoltat de la nivelul crestei iliace, pe care il va fixa cu o placuta si suruburi, pentru a produce in timp fuziune (vezi mai sus).

Ce se intampla dupa operatie ?

De obicei operatiile facute prin abord anterior al coloanei, nu cauzeaza prea multa durere. Frecvent, internarea in spital dureaza o singura zi si pacientul poate pleca relativ rapid acasa. Durerile de la nivelul bratelor si gatului dispar relativ rapid dupa operatie, dar se poate ca amortelile si slabiciunea musculara sa dispara numai dupa cateva saptamani pana la cateva luni. Unii chirurgi le prescriu pacientilor purtarea unui guler moale post-operator si limitarea activitatii dupa operatie, dar aceste lucruri sunt foarte variabile in functie de chirurg si pacient. Discutati cu medicul dumneavoastra aceste aspecte inaintea interventiei chirurgicale.

Complicatii posibile ale interventiei chirurgicale pentru hernia de disc cervicala (1–5)

La pacienții cu simptomatologie ușoară se încearcă inițial un tratament medicamentos, cu antiinflamatoare și medicație împotriva durerii. Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacienți la care simptomele nu remit sub tratament medicamentos, care prezintă simptome severe sau hernii de disc de dimensiuni mari.

Deși rata complicațiilor după operațiile pentru hernii de disc cervicale este una scăzută, acestea trebuie cunoscute de către toți pacienții.

Rata complicatiilor dupa interventia chirurgicala, variaza asa cum s-a mentionat anterior, dar este in general sub 5%. Majoritatea acestora (>90%) sunt complicatii minore, care se rezolva in general rapid si nu necesita tratament.  Fumatul, obezitatea, diabetul zaharat reprezinta factori de risc si pot creste incidenta complicatiilor.  Complicatiile care pot aparea, pot fi generale – complicatii care pot aparea dupa toate interventiile chirurgicale – si particulare – complicatii specifice unei anumite interventii chirurgicale.

A. Complicatii generale

Persistenta simptomelor dupa operatie

Unii pacienti pot prezenta dupa operatie persistenta simptomelor. Cel mai frecvent, persista durerile de la nivelul gatului, desi de cele mai multe ori sunt mult mai putin severe decat inainte de operatie. De-asemenea in cazurile in care exista compresiune de grad inalt a maduvei spinarii sau radacinilor nervoase, slabiciunea musculara de la nivelul picioarelor si mainilor poate persista dupa operatie. Persistenta simpotmelor neurologice apare mai frecvent la acei pacienti care au avut simptome pentru o perioada lunga de vreme inainte de operatie.

Complicatii legate de anestezie si pozitie

Rata problemelor respiratorii dupa operatiile cervicale, variaza intre 0-4%.  Acestea se rezolva in general rapid si nu necesita tratament. Uneori, din cauza scaderii tensiunii arteriale din timpul operatiei, pacientul poate prezenta deficite neurologice postoperator. Extrem de rar, interventiile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale pot cauza scaderi tensionale suficient de severe incat sa duca la paralizie postoperator. Frecvent, chirurgul va tractiona (trage) bratele pentru a avea un mai bun acces la coloana cervicala, lucru care poate cauza un usor deficit de miscare al bratului dupa operatie. In operatiile prin abord posterior, poate exista o crestere a presiunii intraoculare, fapt care poate cauza extrem de rar orbire.

Complicatii legate de recoltarea de os (grefon osos)

In acele operatii in care chirurgul va recolta grefon osos (vezi mai sus), poate aparea durere la nivelul de unde chirurgul a recoltat grefonul osos. Durerea persistenta (de peste la 3 luni dupa recoltarea de os), apare in sub 2% din toate recoltarile de grefon. Majoritatea durerilor dispar in cateva zile si se trateaza cu medicamente antialgice.

Infectia plagii chirurgicale si discita (infectia discului intervertertebral)

Infectiile post-operatorii in abordurile anerioare apar cu o incindenta intre 0.1-1.6%. Dintre acestea, cele mai frecventesunt infectiile tesuturilor superficiale (piele si tesut subcutanat) care se manifesta cu durere locala, roseata si scurgeri de lichid din plaga. Uneori, pot aparea infectii ale tesuturilor mai profunde de la nivelul gatului, care se manifesta cu durere, febra, transpiratii, greutate la inghitire. Discita apare mult mai rar, dar poate aparea pana la 3 luni de la operatie. Majoritatea pacientilor necesita numai tratament antibiotic, care poate dura de la cateva zile (in infectiile superficiale), pana la 4-8 saptamani in cele profunde. Uneori, in cazul in care apare o colectie de puroi, chirurgul poate decide evacuarea acesteia printr-o noua operatie. Peste 90% din pacientii care prezinta infectii postoperatorii nu vor mai prezenta durere si vor fi vindecati la doi ani de la aparitia acesteia.

Lezarea durei mater si fistula LCR

Uneori, dura mater, foita care inveleste maduva spinarii poate fi lezata in timpul interventiei chirurgicale si prin zona lezata poate aparea scurgerea LCR-ului. Lezarea accidentala a durei mater apare in 0.3-13% din toate operatiile spinale. Factorii de risc sunt varsta inaintata, dura mater subtiata in urma compresiunii cronice indelungate, interventiile chirurgicale pentru recidive, chisturile sinoviale si osificarea ligamentara. Lezarea durei mater este mai frecventa in operatiile chirurgicale prin abord posterior. In marea majoritate a cazurilor, chirurgul poate inchide fara probleme bresa aparuta. In cazul in care acest lucru nu este posibil, pot aparea ameteala si cefaleea, in special la ridicarea in picioare, motiv pentru care chirurgul va poate recomanda sa stai in pat pentru o perioada mai lunga de timp.

Degenerarea segementului adiacent

orice interventie asupra coloanei vertebrale care implica fixarea unuia sau mai multor nivele vertebrale, predispune vertebrele adiacente la o presiune mai mare. Aceasta poate aparea in pana la 15 % din cazuri si inseamna ca in timp (ani de zile), la nivelul discurilor adiacente pot aparea dureri ocazionale si limitarea capacitatii de miscare. Foarte rar, acestea necesita o noua interventie chirurgicala.

B. Complicatii particulare ale abordului anterior

– Pareza corzilor vocale – aceasta este o complicatie extrem de rara (poate aparea in 0.0711% din cazuri) si se amelioreaza de obicei dupa cateva saptamani sau luni. Apare prin lezarea nervului laringeu, din cauza tractiunii exercitate. Simptomele sunt raguseala si schimbarea tonalitatii vocii, motiv pentru care persoanele  care au nevoie de pastrarea integritatii complete a vocii, ar trebui sa discute acest aspect cu chirurgul.

– Perforatia si disfagia esofagiana – esofagul trece prin fata vertebrelor si poate fi lezat in momentul tractiunii pentru a fi dat la o parte sau din cauza instrumentatiei folosite. Perforatia apare in sub 1% din cazuri si de cele mai multe ori necesita o noua interventie chirurgicala. Disfagia (dificultatea so durerea la inghitire) apare la aproximativ 9% din pacienti si dispare in general in doua-trei zile de la interventia chirurgicala.

– Leziunile vesculare – apar in sub 0.5% din cazuri si cel mai frecvent apar la nivelul arterei vertebrale. Gatul este o zona prin care trec mai multe vase importante (artere vertebrala, carotide, vene jugulare).

C. Complicatii particulare ale abordului posterior

– Leziuni ale elementelor nervoase – acestea sunt mult mai frecvente in abordurile posterioare decat in cele anterioare;

– Leziuni ale radacinii C5 – aceasta radacina are traiectul cel mai scurt de la momentul parasirii coloanei cervicale si este situata in mijlocul coloanei cervicale, motiv pentru care poate fi lezata in timpul pozitionarii pentru operatie. Apara in sub 3% din abordurile posterioare de la nivelul coloanei cervicale. Simptomele cele mai frecvente sunt tulburari de sensibiltate si motorii la nivelul bratelor, care se amelioreaza in general in timp.

-Cifoza postlaminectomie – uneori pentru a accesa locul unde discul comprima radacina nervoasa, chirurgul va trebui sa indeparteze o portiune de os din partea posterioara a vertebrei numita lama vertebrala. Asta poate duce in timp la scaderea rezistentei osoase si aparitia cifozei, adica schimbarea curbei fiziologice a coloanei cervicale si dureri, motiv pentru care s-ar putea sa fie nevoie de o noua interventie chirurgicala.

Ce urmează după operație

Nu există lucruri care să fie certe în privința reîntoarcerii la muncă sau reducerea ratei de reapariție.

Totuși kinetoterapia, scăderea în greutate, renunțarea la fumat, modificarea factorilor de risc legați de statul în aceași poziție pentru periode lungi de timp, pot îmbunătăți recuperarea și scădea riscul de reapariție. Este recomandat ca pacienții să se reîntoarcă cât mai curând la o viață normală.

Bibliografie:

Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston KW, Grigorian AA, et al. Anterior Cervical Discectomy and Fusion Associated Complications. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2007 Oct 1 [cited 2018 Mar 15];32(21):2310–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17906571

 

Kakiuchi M. Intraoperative blood loss during cervical laminoplasty correlates with the vertebral intraosseous pressure. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 2002 May [cited 2018 Mar 15];84(4):518–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12043771

 

Sagi HC, Beutler W, Carroll E, Connolly PJ. Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2002 May 1 [cited 2018 Mar 15];27(9):949–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11979168

 

Rawlings CE, Wilkins RH, Gallis HA, Goldner JL, Francis R. Postoperative intervertebral disc space infection. Neurosurgery [Internet]. 1983 Oct [cited 2018 Mar 15];13(4):371–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6633829

 

Cheung JPY, Luk KD-K. Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery. Asian Spine J [Internet]. 2016 Apr [cited 2018 Mar 15];10(2):385–400. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27114784

Reply comment

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.